院屬各單位：
現(xiàn)將《婁底市第一人民醫(yī)院處方點評制度及實施細則》、《婁底市第一人民醫(yī)院醫(yī)師約談、整改制度》和《關(guān)于在醫(yī)院內(nèi)部開展行風(fēng)巡查暗訪制度的通知》印發(fā)給你們，請認真組織實施。
婁底市第一人民醫(yī)院
2016年1月25日
婁底市第一人民醫(yī)院處方點評
制度及實施細則
一、總 則
1、為規(guī)范我院處方點評工作，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本制度。
2、處方點評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范要求，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進，促進臨床藥物合理應(yīng)用的過程。
3、實施處方點評是我院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進和藥品臨床管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療水平的重要手段。
二、組織管理
1、處方點評工作在醫(yī)院藥事管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，由質(zhì)控科和臨床藥學(xué)科共同組織實施。
2、根據(jù)我院實際情況，在醫(yī)院藥事管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下建立由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成的處方點評專家組，為處方點評工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢，專家組成員如下：
組 長：張迪平
副組長：龔福祥 邱建才 童秋華
成 員：李紅兵 顏碧英 胡均平 童秋華 譚志榮
何惟勝 毛運連 臨床病室主任 匡金石
抽取的醫(yī)療專家3-5名。
3、藥劑科成立醫(yī)院臨床藥學(xué)組負責(zé)處方點評的具體工作。
三、處方點評的實施
1、根據(jù)我院診療科目、科室設(shè)置、技術(shù)水平、診療量等實際情況，由處方點評工作組確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰，且每月點評處方絕對數(shù)不應(yīng)少于100張；病房醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不應(yīng)少于1%，且每月點評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于30份。
2、處方點評小組應(yīng)當(dāng)按照確定的處方抽樣方法隨機抽取處方，并按照《處方點評工作表》對門急診處方進行點評；病房用藥醫(yī)囑的點評應(yīng)當(dāng)以患者住院病歷為依據(jù)，實施綜合點評。
3、根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定點評的范圍和內(nèi)容，對特定的藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥等）使用情況進行的專項處方點評。
4.處方點評工作應(yīng)堅持科學(xué)、公正、務(wù)實的原則，有完整、準確的書面記錄，并通報臨床科室和當(dāng)事人。
5、處方點評小組在處方點評工作過程中發(fā)現(xiàn)不合理處方，應(yīng)當(dāng)及時通知質(zhì)控科和臨床藥學(xué)科。
6、充分利用信息技術(shù)建立處方點評系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)與我院信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)與信息共享。
四、處方點評的結(jié)果
1、處方點評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。
2、不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。
3、有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方：
（1）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；
（2）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；
（3）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；
（4）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；
（5）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；
（6）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；
（7）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；
（8）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；
（9）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；
（10）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；
（11）單張門急診處方超過五種藥品的；
（12）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；
（13）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；
（14）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;
（15）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。
4、有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方：
（1）適應(yīng)證不適宜的；
（2）遴選的藥品不適宜的；
（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；
（4）無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；
（5）用法、用量不適宜的；
（6）聯(lián)合用藥不適宜的；
（7）重復(fù)給藥的；
（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；
（9）其它用藥不適宜情況的。
5、有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：
（1）無適應(yīng)證用藥；
（2）無正當(dāng)理由開具高價藥的；
（3）無正當(dāng)理由超說明書用藥的；
（4）無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。
五、點評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進
1、藥劑科應(yīng)當(dāng)會同質(zhì)控科對處方點評小組提交的點評結(jié)果進行審核，定期公布處方點評結(jié)果，通報不合理處方；根據(jù)處方點評結(jié)果，對我院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出質(zhì)量改進建議，并向醫(yī)院藥事管理委員會報告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)及時采取措施，防止損害發(fā)生。
2、醫(yī)院藥事管理委員會應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床藥學(xué)科會同質(zhì)控部提交的質(zhì)量改進建議，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進措施，并責(zé)成相關(guān)科室落實質(zhì)量改進措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。
3、處方點評結(jié)果將納入相關(guān)科室及其工作人員績效考核和年度考核指標(biāo)。
六、監(jiān)督管理
1、對開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)、批評等措施；對于開具超常處方的醫(yī)師按照《處方管理辦法》的規(guī)定予以處理；一個考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)認定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓(xùn)；對患者造成嚴重損害的，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處罰。
2、藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進行用藥交待或未對不合理處方進行有效干預(yù)的，應(yīng)當(dāng)采取教育培訓(xùn)、批評等措施；對患者造成嚴重損害的，應(yīng)當(dāng)依法給予相應(yīng)處罰。
3、當(dāng)對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)3個月，培訓(xùn)合格后再授予處方權(quán)。
婁底市第一人民醫(yī)院醫(yī)師約談、整改制度
一、醫(yī)療核心制度督查組或合理用藥考核小組發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑、處方有不合理用藥現(xiàn)象時，立即與相關(guān)科主任和醫(yī)師聯(lián)系，并協(xié)商更改方案，對無正當(dāng)理由并拒絕更改處方的處方醫(yī)師提出批評、警告、直至上報醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會。
二、如因不合理用藥被投訴的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行處理。對1月內(nèi)累計3例次及以上出現(xiàn)不合理用藥的醫(yī)師，由相關(guān)職能部門對其進行戒免談話，每月有累計3例次及以上不合理用藥且連續(xù)存在3月的醫(yī)師，停止處方權(quán)1月并到醫(yī)務(wù)科學(xué)習(xí)，連續(xù)6月存在上述現(xiàn)象的停止處方權(quán)3月并報市衛(wèi)計委備案。
三、科室主任加強管理，對合理用藥考核小組反饋的不合理用藥現(xiàn)象及時整改，提交書面整改報告。
四、合理用藥考核小組對各科室、醫(yī)師的用藥情況采取PDCA循環(huán)管理模式，以達到持續(xù)改進、不斷提高的目的。
院屬各科室：
為了做好我院行業(yè)作風(fēng)專項治理工作，按照市衛(wèi)計委和我院行風(fēng)建設(shè)的方案和要求，結(jié)合我院實際情況，制定我院行風(fēng)巡查暗訪制度，現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：
一、組織領(lǐng)導(dǎo)
本院行風(fēng)巡查暗訪工作由醫(yī)院行業(yè)作風(fēng)專項治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組直接領(lǐng)導(dǎo)，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負責(zé)協(xié)調(diào)，巡查暗訪組成員名單如下：易軍波 左建輝 聶黎明 張迪平 胡飛躍 蔣桂平 龔福祥 譚國嫦 邱建才 李紅兵 胡均平 顏碧英 童秋華 張揚 朱建良
二、巡查對象
臨床科室、行政科室。
三、巡查暗訪方法和內(nèi)容
原則上每月一次定期巡查；不定期巡查及暗訪工作由巡查督導(dǎo)小組結(jié)合日常工作進行，對各科室執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度、有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和態(tài)度、收費、服務(wù)環(huán)節(jié)、衛(wèi)生狀況等情況開展巡查。還可以通過現(xiàn)場抽查和電話回訪的方式，了解和征求服務(wù)對象的意見建議，接受社會的監(jiān)督。
（一）對全體干部職工執(zhí)行禁煙、禁酒令、工作作風(fēng)、考勤制度等情況進行監(jiān)督檢查。
（二）檢查各科室、服務(wù)窗口以及醫(yī)技科室的工作效率、服務(wù)態(tài)度、在崗情況等情況。
（三）檢查各臨床科室對各項診療常規(guī)、核心制度的落實情況，檢查各科室對醫(yī)療質(zhì)量和安全生產(chǎn)的實施情況，最大限度地防止醫(yī)療差錯和事故。
（四）檢查各科室醫(yī)療糾紛預(yù)警制度落實情況。重點檢查臨床科室預(yù)警登記是否完善、糾紛發(fā)生后科室是否及時處理、處理過程是否得當(dāng)。
（五）檢查各臨床科室是否存在重復(fù)檢查，無謂檢查，過多使用高價藥，藥品比例和次均住院費用是否過高；是否有擅開大處方、接受患者宴請、收受藥品回扣等現(xiàn)象。檢查各科室收費情況、費用查詢和門診費用清單等收費透明制度落實情況，保障群眾的知情權(quán)和選擇權(quán)。
（六）檢查各科室在行風(fēng)建設(shè)上的措施落實情況，特別是住院病人回訪和社會滿意度等方面的實際效果。檢查各臨床科室、行政科室對群眾來信、來訪、來電所反映行風(fēng)問題的處置情況。
（七）檢查住院部醫(yī)保病人治療情況。檢查是否有次均住院費用過高、參?；颊叱鲈撼繋帲恍栝T診治療的患者收入住院的現(xiàn)象。
（八）巡查暗訪是否有醫(yī)藥代表進行非法醫(yī)藥營銷活動，如發(fā)現(xiàn)有此項情況及時報告醫(yī)務(wù)科、藥劑科，按相關(guān)要求嚴肅處理。
（九）檢查各科室是否做到環(huán)境整潔衛(wèi)生，室內(nèi)地面無雜物，物品擺放整齊，墻壁、窗臺、玻璃無灰網(wǎng)、灰塵，衛(wèi)生間保持整潔。
