親愛(ài)的病友：
感謝您來(lái)到婁底市第一人民醫(yī)院就診住院，希望在您住院期間能為您提供更好的治療和護(hù)理，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀并遵守以下內(nèi)容：
一、請(qǐng)?jiān)谌朐簳r(shí)或住院24小時(shí)內(nèi)憑本人的醫(yī)保IC卡、身份證(戶口本)到本院住院樓一樓醫(yī)保窗口辦理入院登記手續(xù)，并預(yù)交住院押金。享受特殊病種門(mén)診待遇的，在辦理入院登記手續(xù)的當(dāng)天起，禁止特殊門(mén)診刷卡消費(fèi)。
二、意外傷害住院的病友，24小時(shí)內(nèi)需提供受傷證明材料(包括受傷時(shí)間、受傷經(jīng)過(guò)、受傷地點(diǎn)等)，并填寫(xiě)《醫(yī)保意外傷害審批表》，經(jīng)審核認(rèn)可后，方可列入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。
三、您在住院期間必須24小時(shí)在院，并隨身攜帶身份證,便于醫(yī)保查房。不得在外留宿，如特殊情況確需外出的，必須遵守住院請(qǐng)假制度，經(jīng)管床醫(yī)生同意后按規(guī)定填寫(xiě)請(qǐng)假條，說(shuō)明請(qǐng)假原因并在規(guī)定時(shí)間返回，否則，相關(guān)醫(yī)保管理部門(mén)因查床不在引起的拒付費(fèi)用，由個(gè)人承擔(dān)。
四、住院期間醫(yī)院將會(huì)嚴(yán)格執(zhí)行“合理用藥”“合理檢查”“合理治療”，自費(fèi)藥品和自費(fèi)檢查經(jīng)簽字同意方可執(zhí)行;每日發(fā)放一日費(fèi)用清單，如有疑問(wèn)請(qǐng)咨詢(xún)住院病室。
五、出院后請(qǐng)您在三日內(nèi)憑出院證和押金條到醫(yī)保住院窗口辦理出院結(jié)算手續(xù)。超過(guò)期限影響醫(yī)保結(jié)算，病友自行承擔(dān)該次住院費(fèi)用。
六、您在醫(yī)院治療過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)有違反醫(yī)療生育保險(xiǎn)規(guī)定的行為，如掛床住院、冒名頂替就醫(yī)、亂收費(fèi)和其它騙取醫(yī)?；鸬男袨椋上蜥t(yī)院醫(yī)保辦(科)或相關(guān)醫(yī)保管理部門(mén)舉報(bào)。
舉報(bào)電話：婁底市醫(yī)保處：0738-8262190，0738-8262197
婁底市衛(wèi)生局新農(nóng)合辦：0738-8328760
婁星區(qū)醫(yī)保局：0738-6779232
醫(yī)院醫(yī)保辦：0738-8664112
我已閱讀上述內(nèi)容并承諾遵守上述規(guī)定。
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家屬簽名 關(guān)系
年 月 日
